蒋峻教授代王建安教授讲课

左心耳血栓形成

左心耳是房颤血栓形成的主要部位，约占90％。房颤患者左心耳内血栓的形成分为三个阶段：自发性显像、泥浆样改变和血栓形成。在血栓形成过程中，左心耳结构不同程度增大，血流速度及各壁运动速度均降低，血栓形成危险性逐渐增加；随着左心耳不断增大，其充盈及排空速度逐渐降低，左心耳结构与功能变化呈线性负相关。左心耳血栓的处理方式有两种：（1）药物抗凝，如华法林、新型口服抗凝药物；（2）左心耳干预，如左心耳结扎、切除或左心耳封堵。

左心耳封堵——循证医学回顾

PROTECT AF研究随访3.8年的结果表明，Watchman封堵器能有效减少房颤患者的卒中发生率。对于抗凝禁忌的房颤患者，ASAP研究证实了Watchman封堵器的有效性。PROTECT AF & PREVAIL患者水平的Meta分析表明，在降低出血性卒中、心血管死亡、全因死亡以及术后出血事件发生率方面，Watchman封堵器的表现优于华法林。

目前，我国房颤患者规范抗凝治疗比例极低，患者依从性差。去年TCT上公布的PREVAIL 研究5年随访结果显示，在降低致死／致残性卒中方面，Watchman封堵器的表现优于华法林。PROTECT AF补充试验（CAP）是由PROTECT AF研究的一部分研究者继续评估植入Watchman装置的一项非随机研究，共纳入566例患者（26个中心），所有患者均完成了5年随访。与PROTECT AF器械组和PROTECT AF药物控制组相比，CAP试验达到了主要有效性终点。

左心耳封堵——经济效益差？

除了有效性问题外，由于高昂的手术费用，左心耳封堵术是否应大力推广？房颤消融术是否可以替代左心耳封堵术？这些也是临床医师在制定手术策略时面临的困扰。研究显示，亚洲房颤患者接受抗凝治疗出血风险较高；部分患者使用抗凝药物华法林时INR达标困难。目前，导管消融用于房颤患者卒中预防的证据仍十分有限。由于围手术期相关并发症的原因，左心耳封堵初期临床获益相对较低；随着时间的延长，手术相关并发症影响减少，到3年时其临床获益已超过华法林。尽管左心耳封堵术费用较高，但其整体费用在5年时已与新型口服抗凝药物持平，7年时与华法林持平，10年后的经济效益优势明显。在PROTECT AF及CAP试验中，Watchman组的临床获益评分分别在9个月和3个月时就超过了华法林组。

左心耳封堵——安全性不足？

对于行左心耳封堵术的患者，应加强术后管理，严格随访。曾有研究者整理了法国8个中心5年以来行左心耳封堵术的469位患者术后随访情况。平均随访13个月，结果表明：器械表面血栓（DRT）事件发生率为7.2％，而DRT事件会增加术后卒中风险；DRT事件和血管疾病是随访过程中发生卒中或TIA的独立风险因素。因此，在术后随访中如有发现DRT，应及时进行治疗。

随着手术标准的规范化、手术流程和器械的改进、以及PASS原则的严格执行，左心耳封堵术后7天器械及手术相关不良事件的发生率逐渐下降。在接近70％的新术者参与的情况下，Watchman封堵器术中植入成功率仍然达到95.6％。目前，Watchman封堵器在全球植入量超过50,000例，其中中国植入量超过4,000例。浙江大学医学院附属第二医院至今已完成254例左心耳封堵术，手术成功率为98.4％。

小　结

目前，多项国际多中心随机对照研究和注册研究都已证实了左心耳封堵术的安全性和有效性。在植入的器械中，Watchman封堵装置的循证医学证据最多。在实际工作中，临床医师不仅要严格掌握适应证，也要按照目前左心耳封堵操作的国际指南／共识，进一步提升手术成功率及安全性。